Uzależnienia behawioralne Nowy Sącz

Przez dekady uzależnienia bez substancji traktowano jako „słabość charakteru". Współczesne badania neuroobrazowania (Potenza 2008, Voon 2014, Kraus 2016) pokazały, że osoby z hazardem patologicznym, Gaming Disorder lub CSBD wykazują te same zmiany aktywacji w jądrze półleżącym (układ nagrody) jak osoby uzależnione od kokainy czy heroiny przy ekspozycji na wyzwalacze. Identyczna jest też hipoaktywność kory przedczołowej odpowiedzialnej za kontrolę impulsów. ICD-11 uznał ten konsensus formalnie w 2018 roku, wprowadzając kategorie 6C50 (Gambling Disorder), 6C51 (Gaming Disorder), 6C72 (CSBD). Z perspektywy farmakoterapii oznacza to, że leki działające na układ opioidowy (Naltrekson) lub dopaminergiczny (atypowe neuroleptyki, niektóre stabilizatory) mogą być skuteczne także w uzależnieniach bez substancji.

B.F. Skinner w latach 50. opisał najsilniejszy schemat wzmocnienia behawioralnego: variable ratio reinforcement, czyli nagroda dostarczana w nieprzewidywalnych odstępach po nieprzewidywalnej liczbie powtórzeń. Dokładnie ten schemat realizują automaty hazardowe, gry mobilne z lootboxami, scrollowanie social media. Mózg nie może przewidzieć, kiedy nadejdzie nagroda, więc kontynuuje zachowanie w nieskończoność z nadzieją na kolejny „hit". Schematu wzmocnienia zmienna interwałowego nie da się wygasić w klasyczny sposób, jak schematu stałego (ten wygasa po kilku braku nagród). Dlatego pacjent po latach grania może spróbować raz „dla zabawy" i wrócić do pełnej kompulsywności, mózg pamięta wzorzec.

U pacjentów z uzależnieniami behawioralnymi ADHD u dorosłych (ICD-11 6A05) występuje 3-5 razy częściej niż w populacji ogólnej. Mechanizm jest dwukierunkowy: deficyt dopaminergiczny w ADHD prowadzi do poszukiwania silnych stymulantów behawioralnych (hazard, gry, pornografia, kompulsywne zakupy), które na chwilę wyrównują niedobór, jednocześnie ciągłe powtarzanie schematu utrwala dysregulację. Leczenie czystego uzależnienia bez rozpoznania ADHD często kończy się nawrotem. W Nasz Gabinet Nowy Sącz standardowo skriningujemy ADHD u pacjentów z uzależnieniami behawioralnymi (skala ASRS, Conners CAARS, wywiad pod kątem dzieciństwa). Leczenie ADHD lekami nie-stymulującymi (Atomoksetyna) lub stymulującymi pod ścisłą kontrolą (Metylofenidat, Lisdexamfetamina) plus psychoterapia uzależnienia daje znacząco lepsze rokowanie.

Aplikacje blokujące (Gamban, BetBlocker, Cold Turkey, Covenant Eyes) są pierwszym konkretnym narzędziem prewencji nawrotów. Ich rola jest analogiczna do roli Esperalu w uzależnieniu od alkoholu: tworzą barierę utrudniającą impulsywne działanie, dają pacjentowi czas na opamiętanie się. Skuteczność w monoterapii jest ograniczona, ponieważ blokady można obejść (VPN, drugi telefon, urządzenie znajomego). Ich wartość polega na podniesieniu kosztu impulsywnego działania, nie na całkowitym uniemożliwieniu. Dlatego standardem jest łączenie blokad z psychoterapią CBT-RPT (przez którą pacjent uczy się rozpoznawać i przepracowywać wyzwalacze) oraz, w razie wskazań, z farmakoterapią Naltreksonem (zmniejszającą siłę cravingu).

Pacjenci z uzależnieniami behawioralnymi przechodzą w pierwszych 8-12 tygodniach abstynencji od zachowania okres znacznego dystresu psychicznego. Objawy: anhedonia (brak przyjemności z innych aktywności, mózg „zapomniał" jak czerpać nagrodę z normalnych źródeł), rozdrażnienie, bezsenność, intensywny craving, depresyjne myśli. Te objawy są wynikiem dysregulacji układu nagrody po długim okresie nadmiarowej stymulacji. Pojawia się zjawisko określane w literaturze jako „PAWS" (Post-Acute Withdrawal Syndrome), powolna stabilizacja systemu dopaminergicznego po latach kompulsywnej stymulacji. W tym okresie pomocne są: farmakoterapia objawowa (SSRI, hydroksyzyna, w razie potrzeby krótko bupropion), intensywna psychoterapia (1-2 sesje tygodniowo), aktywność fizyczna jako alternatywne źródło endorfin, grupa wsparcia. Po 3 miesiącach większość pacjentów raportuje stopniową poprawę, po 6-12 miesiącach pełną stabilizację.